Dr. Doina Dumitru-Didita
Impactul semnificativ asupra dezvoltării neurocognitive, comportamentale și respiratorii a copilului necesită abordarea interdisciplinară a tulburărilor respiratorii nocturne pediatrice. Dacă evaluarea precoce are la bază medicul de familie, confirmarea diagnosticului se bazează pe medicul pneumolog-pediatru, iar managementul necesită o abordare complexă multidisciplinară.
Somnul ca instrument clinic
Somnul copilului nu este doar o funcție fiziologică de repaus, ci un proces activ, esențial pentru dezvoltarea neurologică, reglarea metabolică și menținerea echilibrului respirator. În practica curentă însă, somnul rămâne insuficient investigat, deși este unul dintre cei mai sensibili indicatori ai patologiei pediatrice.
În mod paradoxal, medicul vede frecvent consecințele tulburărilor de somn – hiperactivitate, deficit de atenție, infecții respiratorii recurente, astm dificil de controlat – dar nu investighează cauza nocturnă.
Prevalența tulburărilor de somn la copii
Datele din ghidurile AASM și ESRS arată clar că tulburările de somn nu sunt excepții, ci parte din practica zilnică.
0–2 ani
• 20–30%: tulburări de inițiere și menținere a somnului
• 10–20%: treziri nocturne frecvente
Acestea sunt predominant comportamentale, dar pot ascunde și probleme respiratorii.
3–5 ani
• 10–15%: sforăit habitual
• 1–5%: sindrom de apnee obstructivă în timpul somnului (SASO)
• 15–25%: parasomnii (somnambulism, terori nocturne)
Este perioada de vârf pentru prevalența SASO, fiind corelat cu hipertrofia adeno-amigdaliană.
6–12 ani
• 2–5%: SASO
• 5–10%: insomnie
Impact negativ asupra performanței școlare, ambele patologii fiind corelate cu scăderea concentrării.
Adolescenți
• 10–30%: privare cronică de somn
• 5–10%: insomnie
• 2–6%: tulburări circadiene (dereglări ale ceasului biologic intern care coordonează ciclul somn-veghe)
Se adaugă factorii comportamentali: ecrane, program neregulat ș.a.
Tulburările respiratorii din timpul somnului (TRTS)
TRTS reprezintă cea mai importantă categorie de tulburări de somn la copil.
Date esențiale
• 5–10% dintre copii sforăie frecvent
• 1–5% au SAOS
• AHI >1/h este considerat patologic la copil
Manifestări clinice
Spre deosebire de adult, copilul nu prezintă predominant somnolență.
Semnele tipice sunt: sforăit frecvent, respirație orală, pauze respiratorii observate, somn agitat, transpirații nocturne, enurezis secundar, hiperactivitate și deficit de atenție
Hiperactivitatea este echivalentul pediatric al somnolenței.
Concluzii: deficit de atenție, performanță școlară scăzută, comportament tip ADHD
Aceste tipare de comportamente neurocognitive ne atrag atenția că problema nu este doar respiratorie.
S-a demonstrat, într-un lot de copii cu vârste cuprinse între 6-16 ani că lipsa de somn la copii este asociată cu probleme comportamentale pe timpul zilei și cu performanțe școlare slabe.
Respirația orală
Respirația orală este una dintre cele mai subestimate probleme din pediatrie, deși apare la 10–25% dintre copii.
Aceasta este în principal datorată: hipertrofiei adenoidiane, rinitei alergice și obstrucției nazale cronice.
Impactul nu este unul de neglijat:
- Dezvoltare craniofacială (palat ogival, malocluzie, facies adenoid)
- Funcție respiratorie: ventilație ineficientă, risc crescut de SASO
Somn: fragmentare, scădere calitate somn
Performanță cognitivă: atenție scăzută, oboseală
Patologii pneumologice asociate
Somnul trebuie evaluat în contextul patologiei respiratorii.
Astm bronșic, atunci când simptomele nocturne sunt frecvente, iar markerul de control este slab.
Wheezing recurrent (șuierat ascuțit cauzat de căile respiratorii îngustate) când apare frecvent sub 5 ani și este asociat cu fragmentare somn.
Obezitatea care determină creșterea riscului de SASO de 2–4 ori.
Atât sforăitul obișnuit, cât și SASO sunt asociate cu creșterea inflamației căilor respiratorii la copiii supraponderali. În plus, s-a demonstrat că obezitatea infantilă, în absența tulburărilor de respirație în timpul somnului, nu este asociată cu creșterea inflamației căilor respiratorii.
Boli neuromusculare cu hipoventilație nocturnă precoce.
Fibroză chistică cu desaturări nocturne precoce.
Protocoalele de screening
Întrebare cheie Copilul sforăie?
Acesta este primul pas care trebuie să înceapă în cabinetul medicului de familie.
Mini screening: sforăit mai mult de 3 nopți/săptămână, pauze respiratorii, simptome diurne specific.
Evaluare rapidă: respirație orală, amigdale, facies adenoid, IMC (indice masa corporală)
Concluziile cheie: toți copii trebuie chestionați cu privire la sforăit
• Adenotonsilectomia (îndepărtarea chirurgicală simultană a amigdalelor palatine și a vegetațiilor adenoide - polipii) este recomandată ca tratament de primă linie pentru pacienții cu hipertrofie adenoamigdaliană.
• Polisomnografia de somn ar trebui efectuată la copiii/adolescenții cu sforăit și simptome de SASO;
Investigații
• polisomnografie (gold standard)
• poligrafie respiratorie
Unul dintre cele mai importante concepte moderne este că tratamentul structural (ex. chirurgie) nu este suficient fără reeducarea funcțională.
Elementele de reeducare neuromusculară:
• limba, buzele, musculatura oro-facială, tiparul respirator
Obiective: respirație nazală, limbă poziționată pe palat, buzele închise în repaus, deglutiție corectă
Beneficii: scădere AHI, reducere sforăit, prevenire recidivă
AHI (Indicele de Apnee-Hipopnee) măsoară numărul de întreruperi ale respirației (apnei) și al respirațiilor superficiale (hipopnei) care apar în medie pe parcursul unei ore de somn. Acesta este principalul indicator folosit de medici pentru a diagnostica și evalua severitatea apneei în somn
Terapia miofuncțională este considerată terapie complementară la adenoamigdalectomie pentru a trata în mod eficient SASO pediatric.
Tratamentul chirurgical pentru SASO la copiii școlari nu a îmbunătățit semnificativ atenția sau funcția executivă, așa cum a fost măsurată prin teste neuropsihologice, dar a redus simptomele și a îmbunătățit rezultatele secundare legate de comportament, calitatea vieții și rezultatele polisomnografice, oferind astfel dovezi ale efectelor benefice ale adenoidectomiei și amigdalectomiei precoce.
Concluzii
Copilul care sforăie, respiră pe gură, este hiperactiv, doarme agitat, are o disfuncție integrată de somn și respirație. Dacă tratam doar una dintre componente, problema revine. Dacă le integrăm, schimbăm și evoluția copilului pe termen lung.
